操作错误的身体部位和手术后留在人体内的物品 - 大曼彻斯特医院的'从未发生过'错误 2017-09-05 10:11:15

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操作错误的身体部位,患者混淆以及手术后留在人体内的物品 - 这些只是过去三年大曼彻斯特医院的“从不发生事件”的一些情况

卫生监督组织表示这些事件具有潜力造成严重的病人伤害或死亡' - 并且应该是'完全可以预防'男性发现的新数据显示,2014年1月至今年7月期间,该地区11家NHS医院信托基金发生了70起此类错误事件包括:信息自由要求披露在医院的患者身上留下了大量的拭子和其他异物

这些事件记录在MRI,Stepping Hill,St Mary医院,Salford Royal,North Manchester General Hospital,Royal Albert Edward Infirmary,Wythenshawe Hospital,Tameside Hospital和Royal博尔顿皇家博尔顿和曼彻斯特皇家眼科医院有不正确的镜片被植入人们的眼睛Salfor d皇家在此期间确认了13例“从未发生过事件”,该地区人数最多

有两例牙齿被拔除;脊柱手术错误的患者;中央曼彻斯特NHS信托基金会(CMFT)记录了12起事件,董事会文件显示其中一人包括一名新生母亲在生完孩子后遗留了一件物品

皇家博尔顿医院的事件,包括3例患者身体“错误部位”的手术病例一名女性患有喉咙 - 手术期间使用的纱布 - 于2015年9月留在她体内Pennine Acute,老板报告了9起事件,其中七个记录于2016年,其中包括“错误的现场手术”; “错误的植入物或假体”和“保留的异物”并发生在信托的主要医院 - 北曼彻斯特将军,费尔菲尔德将军和皇家奥尔德姆根据信托公布的一份委员会报告,其中一个“异物”在2012年手术后留在患者体内四年,直到他再次在2016年Wrightington,Wigan和Leigh(WWL)以及南曼彻斯特大学医院(UHSM)接受治疗之后才被确认,他们分别记录了8起事件UHSM发生了一次在2011年,但直到2015年才报告WWL表示2014/15年度对“从未发生过事件”进行了外部审查,其中两起记录并未被视为“真正的永不事件”在Stockport NHS Trust,有6起事件 - 但是到目前为止还没有记录在2017年Tameside和Glossop NHS Trust记录了四起事件,所有这些事件都涉及“保留的异物” - 两个在剧院,两个在产科单位佳士得和Pennine Care没有记录任何“从未发生过事件”大曼彻斯特心理健康信托基金于1月份在曼彻斯特心理健康与社会关怀信托基金和大曼彻斯特西部心理健康NHS基金会信托基金合并后成立,也没有事件发言人斯托克波特NHS基金会信托基金表示:“我们总是非常认真地对待这些错误

如果发生这种错误,立即进行调查,以确保实施更大的保障和检查”博尔顿NHS基金会信托发言人说:“所有严重事件和来自临床区域以外的受过训练的研究人员不会对事件进行严格调查,以确定需要采取何种行动以最大限度地降低情况再次发生的风险“南曼彻斯特大学医院NHS基金会信托基金会(UHSM)发言人说:”患者安全是在UHSM至关重要,我们调查所有事件每个“从未发生过的事件”报告都是完全投资立即联系,随后的所有行动和学习在整个信托中得到彻底实施“我们确保受影响的患者得到通知,并立即得到信托的道歉,我们的调查结果与我们的坦诚责任一致”James Sumner索尔福德皇家NHS基金会信托基金会的首席官员说:“我们认识到从来没有事情可以为我们的患者带来任何痛苦,所以我们总是向任何经历过低于我们预期标准的护理的患者道歉 “我们患者的安全是我们最重要的优先事项,所以当不幸出现问题时,我们会进行全面审查,包括酌情咨询专业机构,以确保吸取经验教训并不断改善服务”Salford Royal是其中之一大曼彻斯特最繁忙的医院,拥有该国最繁忙的脊柱专科医院之一“我们从未发生过许多事件与脊柱外科有关,但是我们看到的患者数量与其他单位相比意味着我们从未发生过的事件正常范围“我们将继续审查和学习未达到标准的所有事件,以确保我们为每位患者提供最好的护理”曼彻斯特中心基金会信托发言人说:“曼彻斯特中央NHS基金会信托是一个大型复杂的组织关注广泛的专业服务“我们鼓励强大的报告文化和事件报告率反映了对从事故中学习的承诺,超过99%的事件被报告为低或没有伤害“报告的事件已被调查,学习用于制定我们的安全计划我们继续从这些事件和任何发生的遗漏中学习“Wrightington,Wigan和Leigh(WWL)发言人说:”在2014年1月1日至2017年7月24日期间,Wrightington Wigan和Leigh NHS Foundation Trust报告的两项Never Events被认为不符合Never Events标准由外部患者安全专家我们非常重视所有报告的事件,并根据国家对从不事件的要求做出回应信托采取的行动导致2015年4月报告的从未事件减少“Tameside和Glossop Integrated Care NHS的发言人基金会信托基金会表示:“自2013年信托领导层变更以及与利益相关方达成一致的改进计划以来,患者安全一直存在在信托目标的最前沿“我们现在并且仍然致力于签署安全倡议信托已经建立了由医疗主管领导的全面的患者安全计划;我们相信“所公布的结果证明了员工在不断追求患者安全方面所做的工作”Pennine Acute Hospitals NHS Trust的发言人说:“我们在四个工作人员中促进和培养强大的安全和学习文化

医院和社区服务任何事件,包括所谓的永不事件,都会得到彻底调查,调查结果与病人,他们的家人和相关工作人员分享,以帮助我们改善和维护每位患者安全,可靠的高质量护理